作者:边永辉
单位:解放军第960医院
呼吸、心跳骤停是临床的绝对急危重症之一。在工作及生活中,因触电事故电击伤造成呼吸、心跳骤停偶有发生,严重者可造成植物状态或死亡。当患者被1kv的高压电击伤后,其特点为在短时间内,呼吸中枢受到高压电的刺激而造成呼吸麻痹, 且呼吸肌强直性收缩造成窒息, 从而继发引起心脏停搏或室颤。2020年11月,我院接诊一例电击伤后致心跳呼吸骤停患者,在复苏成功后,经过包括高压氧治疗在内的多学科协作救治,取得了满意的效果。
简要病史介绍
53岁的男性患者,在伐木过程中右上肢不慎误触高压电,当即歪倒在作业面,意识不清,呼之不应,经路过群众及时给予持续胸外按压,自主心跳始终未恢复,呈昏迷状态。电击发生后约20分钟,120急救车抵达将其送往当地医院,途中急救人员持续给予心肺复苏,但心跳、呼吸仍未恢复。抵达医院后,急诊给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤2次,并给予药物补液、升压等复苏措施后,恢复自主心律(距离发生电击伤58分钟)。查体:昏迷,双侧瞳孔对光反射迟钝,右肩背侧可见约5*1cm电击出口,未见明显入口。双肺呼吸音粗,心律绝对不齐,心音低钝,四肢肌力0级,肌张力低,双侧生理及病理征均未引出。
当晚转至我院,以“电击伤、心肺复苏术后”收入重症医学科。持续给予心电监护、呼吸机辅助呼吸。心率117次/分,血压143/80mmHg,浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。四肢活动度好,但查体及肌张力检查不能配合。急诊CT示:多发腔隙性脑梗,双侧上颌窦炎,双肺炎,右肺下叶局部肺不张。给予抗感染、化痰、营养心肌等对症治疗。
及时的高压氧治疗
入科后24小时,为应对即将到来的缺血缺氧后的脑水肿高峰期,经高压氧科会诊,当日采用舱内气动气控呼吸机持续辅助呼吸,进行高压氧急救单独开舱治疗1次(2.2ATA,持续吸氧),ICU及高压氧科医护陪舱监护,随时处理可能发生的生命体征变化。此后给予治疗方案为1.6ATA,加减压各15分钟,呼吸机辅助状态下吸纯氧1小时,中间设置吸5分钟空气间隔,每日一次。第4天撤除呼吸机,采用同样方案继续进行高压氧治疗。
高压氧综合治疗效果
经抗炎、促醒、营养支持、及时采用氧舱专用气动气控呼吸机持续辅助呼吸,足量高压氧治疗等多学科综合救治,患者病情逐渐平稳好转。高压氧治疗第2次后开始恢复意识,刺激有反应。高压氧治疗第3次,意识进一步恢复、呼之睁眼,呼叫患者名字,能按提示知道“点点头”。
高压氧治疗第4次,患者意识逐渐转清,恢复自主呼吸,撤离呼吸机(保留气管插管一天),仍有烦躁、嗜睡。高压氧治疗第6次,意识完全恢复,给予拔除气管插管,可沟通、对答切题,并能配合完成简单查体动作。理解力、定向力基本恢复,记忆力和计算力仍较差,无法回忆受伤时情况。
高压氧治疗第8天,患者思维较前明显好转,理解力、定向力、计算力基本正常,近期记忆力较差,远期记忆力恢复较好,饮食、二便量基本正常。右肩背部仍有轻度肿胀,四肢肌力、肌张力大致正常。高压氧治疗第11天,神志清,精神好,四肢肌力、肌张力正常,双侧生理性反射存在,病理性反射未引出,经锻炼后拔除尿管,痊愈出院。
高压氧治疗机理与讨论
近年来, 随着对高压氧的普及和重视, 在心肺复苏术后患者的脑复苏中有了更多的应用。高压氧治疗是电击伤致急性脑缺血缺氧的重要抢救措施,可在短时间内显著提高氧分压、增加血氧含量,改善超急性期和急性期脑缺氧症状,提高氧气有效弥散范围,使缺氧后水肿组织得以克服氧气弥散障碍,重新建立正常氧供。同时,高压氧有助于血管收缩,减少炎症介质分泌,降低潜在的颅内压升高风险,减轻脑水肿,打破脑水肿-缺氧的恶性循环,进而加速昏迷患者的苏醒。
本例患者在受伤后第一时间得到持续胸外按压,及时专业的心肺复苏及呼吸机支持,快速送往具备高压氧治疗资质的综合医院救治等,都是后期获得满意治疗效果的关键。其中,抢在脑水肿、缺氧性脑病等复杂状况出现之前,氧舱专用呼吸机的应用,使高压氧治疗得以超早期介入,对于脑复苏尤为重要。在实际的临床治疗中, 早期及时救治通常3-5 次高压氧治疗即可初步判断预后, 一般10 天为一疗程。必要时,可连续进行3个疗程的高压氧治疗。病情复杂时,也不应轻易放弃高压氧治疗, 只要生命体征相对稳定, 无绝对禁忌证者也可采用长疗程,对症治疗及高压氧持续救治。