加强非典型性肺炎恢复期康复评定和治疗的建议

　　加强非典型性肺炎恢复期康复评定和治疗的建议

　　日前，有效的治疗已使许多非典型性肺炎患者获得了临床治愈，但是，欲达到完全意义上的康复概念，使患者尽快地恢复正常的工作和生活，可能还需要辅助采取一些行之有效地促进患者机体的康复方法。

　　1.非典型性肺炎恢复期康复治疗的目的和可能所需要解决的问题

　　1.1 康复治疗的目的

　　尽快地恢复整体机能水平，恢复活动能力，增强抵抗力。恢复正常的呼吸模式，改善呼吸功能，治疗和预防潜在的呼吸功能缺陷。恢复日常生活活动能力和工作能力，最终提高生活质量。 1.2 从康复医学角度考虑可能所需要解决的问题

　　在查阅有关资料后，粗略地认为在康复方面可能要考虑如下几个问题。

　　1.2.1 如何开展恢复患者整体机能的康复治疗

　　由于该病属于一新发的、急性的、严重的呼吸系统疾病，因此，采用什么样的康复方式?运用的时机?运动量的大小?禁忌证?……有关问题没有现成的答案，需要在实践中摸索、探讨。

　　可行的方法为根据现有常用方案，结合疾病特点和康复治疗方案的制订原则拟订初步的康复计划，并在具体运用中调整完善。

　　1.2.2 潜在呼吸功能缺陷的评定和训练

　　由于非典型性肺炎的病理改变发生在肺间质窝现卣呖煞⑸??醣ズ投任侍猓?踔梁粑?狡龋?虼诵枰?悸腔颊呤欠窕嵊纱顺鱿智痹诘暮粑?δ苋毕荩??缦拗菩院粑?δ苷习?取=ㄒ榻?斜匾?姆喂δ芗觳椋?云蓝?峁???。?峁┛?购粑?盗返牟慰家谰荨5?牵??诓舛ㄒ瞧骱涂赡艿慕徊娓腥镜任侍猓?喂δ芰炕?蓝?哂幸欢ǖ哪讯龋?虼诵枰?罢移渌?暮粑?δ芷蓝ǚ椒ā6?遥?钟械难盗贩椒??宰枞?院粑?δ苷习??鳎?泄叵拗菩院粑?δ苷习?难盗贩椒ê苌佟?br> 当然，即便无明显的呼吸功能问题，作为综合康复的内容之一，开展有益的呼吸训练也是有帮助的。

　　此外，就某些患者恢复期存在憋气症状时，简单地采用深呼吸方法是不妥当的。呼吸训练原则上不主张过度深呼吸，因为可造成过度通气综合征;而且，有憋气症状时，为防止因此而造成的憋气??呼吸肌疲劳??消耗更多的氧气而形成恶性循环，原则上应采用有效的放松训练。因此，针对患者恢复期所存在的问题，教会患者科学的、正确的呼吸训练方法可能更有的放矢。

　　1.2.3 对间质性肺疾患的监测和预防

　　由于非典型性肺炎的病理改变发生于肺间质，有关报道中提及了肺纤维化问题，因此是否会发生间质性肺疾患(interstitial lung disease, ILD)应予以密切关注。

　　国内外文献中，均认为间质性肺疾患的病因学不甚清楚，但大部分存在炎症或免疫介导性疾病的基础，其中病毒性肺炎作为肺部感染性疾病，是间质性肺疾患的发生因素之一。肺间质性疾患常表现为限制性呼吸功能障碍模式，与COPD等阻塞性呼吸功能障碍不同，限制性呼吸功能障碍可见于：胸壁顺应性降低的疾患(如脊柱畸形、肥胖等);影响邻近骨骼肌的神经、肌肉疾患;和许多影响肺自身的疾患(如肺纤维化，无论是反应性的、炎症后的，还是特发性的，均为严重限制性缺陷的常见原因)。

　　虽然，目前尚还不能确定非典型性肺炎是否可导致间质性肺疾患;有关病毒性肺炎导致间质性肺疾患的发生率和发病年限的资料也缺乏;非典型性肺炎的激素治疗也同样是间质性肺疾患的治疗手段，但是，这种潜在的危险似应予以密切的关注。国外近年的研究表明，在无限制性体征的间质性肺疾患患者因为同样有呼吸功能的异常。

　　建议应就该问题向呼吸内科的专家进行更为广泛的论证;对患者进行动态的、定期的随访，重点监测，尤其是对急性期症状较重的患者;必要时，采用安全、有效的预防干预手段。

　　2.非典型性肺炎恢复期康复评定和治疗的建议方案鉴于上述问题，在有关专家教授(南京医科大学周士枋教授、北京医院李晶教授等)的指导下，特提出非典型性肺炎恢复期康复评定和治疗的建议方案如下：

　　2.1 非典型性肺炎恢复期康复评定的建议方案

　　如前所述，由于肺功能测定仪器等方面的问题，客观量化评定非典型性肺炎呼吸功能可能有一定的难度，因此，建议采用基线呼吸困难指数(Baseline Dyspnea Index)和改良Borg量表用于非典型性肺炎恢复期呼吸功能评定的方法。

　　2.1.1 基线呼吸困难指数

　　(1)功能性损害impairment

　　4级??无损害。进行日常活动和工作时无气短。

　　3级??轻度损害。至少在一项日常活动中出现明显的损害，但并非完全不能进行;工作或日常活动可能因气短而减少。

　　2级??中度损害。患者由于气短而改换工作和/或至少不能完成某一项日常活动。

　　1级??严重损害。患者由于气短不能工作或不能完成大部分日常活动。

　　0级??十分严重的损害。患者由于气短不能工作和完成绝大部分的日常活动。

　　W：程度不能确定。由于气短造成功能损害，但程度不能确定，相关表现不足以对损害予以分类。

　　X：未知因素。缺乏有关损害的信息。

　　Y：存在气短以外造成损害的原因，如骨骼肌肉问题或胸痛等。

　　(2)完成功能活动的能力

　　4级??特别的功能活动。仅在完成特别的功能活动，如平地携带重物、上坡或跑步时携带轻物品时出现气短，日常功能活动时无气短。

　　3级??较大运动量的功能活动。仅在完成较大运动量的功能活动，如行走较陡的山坡、爬三层或三层以上的楼梯，或在平地携带中等重量的物品时出现气短。

　　2级??中等运动量的功能活动。在中等程度或普通的功能活动时，如行走较平缓的山坡、爬三层以下的楼梯，或在平地携带轻重量的物品时出现气短。

　　1级??小运动量功能活动。在小运动量功能活动时，如平地行走、洗涤、或站立时出现气短。

　　0级??不能完成功能活动;休息、坐位、或卧位时出现气短。

　　W：程度不能确定;患者由于气短而完成功能活动的能力受损害，但但程度不能确定，相关表现不足以对损害予以分类。

　　X：未知因素;缺乏有关功能活动及其程度的信息。

　　Y：存在气短以外造成损害的原因，如骨骼肌肉问题或胸痛等。

　　(3)努力的程度

　　4级??特别努力。仅在最大努力时出现气短，普通的努力无气短。

　　3级??较大努力。在亚极量努力时出现气短，完成一般功能活动时不需要停顿，而大运动量功能活动时需要停顿。

　　2级??中等程度努力。在中等努力时出现气短，完成一般功能活动时偶尔需要停顿，且完成的时间较常人长。

　　1级??较小努力。在不努力的情况下出现气短，完成不需要努力或略微困难的功能活动时需要频繁的停顿，且完成的时间较常人多50%-100%。

　　0级??不能努力。休息、坐位、或卧位时出现气短。

　　W：程度不能确定;患者由于气短而努力完成功能活动的能力受损害，但但程度不能确定，相关表现不足以对损害予以分类。

　　X：未知因素;缺乏有关努力受限的信息。

　　Y：存在气短以外造成损害的原因，如骨骼肌肉问题或胸痛等。

　　对基线呼吸困难指数的评价：由于呼吸困难是一相对主观的症状，因此借助该量表有一定意义。有研究表明该量表与客观量化呼吸功能评定之间的相关性较好。

　　2.1.2 改良Borg量表

　　为自觉气短、气急分级法，由南京医科大学改良。 1.无气短、气急 -5明显改善

　　2.稍感气短、气急 -4

　　3.轻度气短、气急 -3中等改善

　　4.明显气短、气急 -2

　　5.气短、气急严重，不能耐受 -1轻改善

　　0不变

　　+1加重

　　+2

　　+3中等加重

　　+4

　　+5明显加重

　　2.2 非典型性肺炎恢复期康复治疗的建议方案

　　根据上述情况，参考现有的常规康复方法，初步拟定的康复治疗方案包括：

　　综合健化训练;

　　预防或治疗限制性呼吸功能障碍的呼吸训练;

　　日常生活中的康复措施;

　　呼吸功能的定期随访评定等。

　　原则：康复治疗适用于明确无传染性的病情稳定患者;采取以综合、全面的康复方法。

　　可能的禁忌证：临床危重或不稳定情况;合并未控制的肺和支气管感染;以及属于康复治疗禁忌证的其他疾病。对于氧气依赖患者，需要特别注意，尤其是估价其在训练中氧气的需要量。

　　2.2.1 综合健化(conditioning)训练

　　目的：增强和恢复患者整体机能，增加运动和各种活动时的耐力，降低活动后的疲劳，以创造患者全面康复的基础。

　　根据专家的意见应将此作为康复的重点。

　　基本原则：以患者安全、可耐受为基础，采取低强度、渐进的康复训练方法。

　　(1)恢复早期或虚弱患者的训练方法：

　　首先，p行卧位上、下肢诸关节的关节活动度训练，尤其是肩、髋、膝等大关节。以少量多次的原则进行，避免产生训练中或训练后的疲劳，逐渐延长训练时间。

　　在体力有所恢复后，也可增加颈部、躯干的运动。

　　在下地活动后，可行原地高抬腿踏步训练，以过渡至进一步的有氧训练。

　　(2)整体机能有所恢复患者的训练方法：

　　初始可采用散步、定量步行等方法。

　　散步时速度宜慢、全身应放松，时间为10-30分钟。

　　定量步行时对距离和速度有一定的要求，其运动量应根据患者现有的条件进行，开始时可以200米/3-4分钟的速度(中间休息3分钟)步行800米-1600米，以后逐渐增加。行走时可适当增加双上肢的摆动运动。

　　在训练中和训练后不应产生疲劳感，否则应减少运动量。

　　在患者机能有进一步恢复后，可开展跑走交替的慢跑训练。慢跑的要求是跑步时全身放松，先足跟着地后全足掌着地;跑走交替一般为跑30秒走30秒的方式;总的训练时间可从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，甚至30分钟。

　　(3)基本恢复患者的训练方法：

　　基本恢复的患者，可采用低冲击性的有氧训练方法，如运用活动平板、功率车等康复器材的训练，或原地跑、上下楼梯等自我开展的训练。

　　活动平板的训练方法可以嗯艿脑硕?课??。?被颊咭钥赡褪艿乃俣却锏?5-20分钟运动时间时，可以该速度的5%-10%增加。功率车训练可采用每分钟50~60转的速度进行，一般采用无阻力或低阻力的方式掌握运动量。有条件者可以先行活动平板或功率车运动试验，得到实际最大心率及最大MET值，然后确定运动强度。训练频率2-5天/周，靶强度时间10~30 min，疗程4-10周。

　　原地跑和上下楼梯等训练应在医生指导下进行，原则上也应少量多次、逐渐增加。

　　(4)基本恢复患者推荐的体育运动项目：

　　建议采取太极拳、游泳(仰泳)等。

　　(5)综合健化训练的注意事项：

　　注意既要达到训练目的，又要避免训练过度不利于恢复的情况。因此，训练过程中要密切观察心率和呼吸频率，一旦有胸闷、心率过快、气喘、憋气等现象时，应暂停训练，及时就诊。

　　在训练前应有适当的准备活动，训练结束前有适当的放松活动。

　　在机体未完全恢复之前，避免过强的运动训练或体育活动。

　　2.2.2 呼吸功能训练

　　鉴于患者可能的呼吸功能问题与常见的阻塞性呼吸功能障碍不同，故其呼吸训练方法应慎重选择，以确保无不良反应发生。呼吸训练应根据患者自身特点，有选择地与综合健化训练同步进行。

　　(1) 加强生理性呼吸模式??腹式呼吸：

　　这一呼吸训练为最基本的呼吸训练方法，可相对早期地教会患者进行。

　　体位： 根据身体状况选择。

　　若体质仍较虚弱，可采用舒适的卧位或坐位;

　　若身体状况较好，也可采用身体前屈的站立位。

　　放松全身肌肉，特别要求放松下胸部和肩背部肌群。

　　动作：

　　双手按压上腹部。

　　在呼气、收缩腹部的同时，双手逐渐向腹部加压，使腹部下陷，缩唇将气缓慢吹出。

　　吸气时，对抗双手所加的压力，徐徐将腹部和下胸部隆起，经鼻缓慢深吸气，同时双手施加的压力逐渐减轻。

　　身体前屈呼吸时，患者站立位，上体稍前屈(此时腹肌张力降低，有利于上腹部的自由膨隆。

　　要领：

　　先从呼气开始;

　　呼气与吸气的时间比例大致为1：1;

　　强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率;

　　注意不要过分用力出现屏气而加重呼吸困难;

　　每次训练腹式呼吸次数不宜过多，即练习3～4次，休息片刻再练;

　　若出现胸闷、头痛等症状时应暂停训练;

　　逐步做到在活动中仍能进行腹式呼吸。

　　(2)放松训练：

　　针对某些患者存在的憋气、气短、气急等情况，并为了避免上述情况进一步使患者精神和颈背部肌群紧张，由此而促使消耗更多的氧气?纬啥裥匝?罚?υ谧?缓驼玖⑽坏雀髦痔逦幌陆?蟹潘裳盗贰?br> 坐位放松训练时，采用前倾依靠位(即头向前靠，置于前面桌子的枕垫上，两手放于枕垫下，以放松肩背部肌群。

　　站立位放松训练时，双手置于身后下拉，以固定肩带，并使身体前倾。

　　(3)辅助呼吸功能的上肢肌群力量训练：

　　由于上肢肩带部的很多肌群(如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等)不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌。当躯干固定时，这些肌群起辅助肩带和肩关节活动的作用;而上肢固定时，则作为呼吸辅助肌群参与呼吸活动。为避免患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而产生气短气促，因此需要进行针对训练。

　　上肢训练包括体操棒训练、提重物训练和掷球训练等。

　　体操棒训练：采用体操棒作高度超过肩水平的各方向越过中线的活动。

　　提重物训练：患者手持重物。开始0.5 kg，以后渐增至2-3 kg，作高于或水平于肩部的各个方向活动，每活动1-2 min，休息2-3 min，每天2次。

　　掷球训练则可选择实心球等球类进行。

　　(4)呼吸肌力量和耐力训练：

　　通过改善呼吸肌力量和耐力，增强呼吸功能。具体包括增强腹肌训练和增强吸气肌训练。

　　增强腹肌训练：仰卧位，腹部抵蒙炒?魍Ω寡盗罚??嘉?.5-2.5 kg，以后逐步增加至5-10 kg，每次训练5 min;也可仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。

　　增强吸气肌训练：采用渐进抗阻训练方法，借助抗阻呼吸器(具有不同粗细直径的内管)使在吸气时产生阻力(呼气时没有阻力)。开始训练3-5 min/次， 3-5次/天，以后逐渐增加，并可不断缩小内管的直径，以增加吸气时的阻力。

　　(5)针对原病变肺叶进行的局部增强训练：

　　可根据影象学结果，选择适当的体位和辅助动作进行。

　　为改善上部肺叶的呼吸功能，可采用低式坐位的呼吸训练(这一情况下膈肌活动受到一定限制，而胸廓，特别是上部的活动范围得到增大)，同时不配合上肢的活动(因上肢活动易使肩带肌紧张，反而限制上部胸廓的活动)。

　　为改善下部肺叶的呼吸功能，可采用站立位呼吸训练，吸气时配合仰头、扩胸、两臂上举和展腰等;呼气时配合低头、含胸、两臂下放、上身前倾、前抬腿等活动。

　　注意：这一训练必须要在局部炎症明确消散的前提下进行，以防止不良后果。

　　(6)呼吸训练的注意事项：

　　训练时避免情绪紧张，选择放松体位;

　　避免憋气;

　　训练时和训练后均不应该出现明显气短、气促或剧烈咳嗽;

　　务必避免疲劳;

　　合并心血管疾病的患者训练时要充分考虑心血管功能的承受能力;

　　必须结合临床和病理，有不适变化时务必及时调整方案。

　　2.2.3 日常生活中的康复措施

　　日常生活中的康复措施主要为增强营养、预防呼吸道感染、环境改良和必要的心理支持。

　　增强营养是常见呼吸系统疾病康复中所共同强调的;

　　有效地预防呼吸道感染可能是避免患者恢复期机体功能再度受损的措施;

　　环境改良主要是指注意调节患者恢复期居住环境的通风、温度和湿度。应保持良好的通风，保证空气的清新，温度和湿度应适宜;对有心理症状的患者应采取针对性心理支持。

　　2.2.4 呼吸功能的定期随访评定

　　呼吸功能的定期随访评定是及时发现潜在呼吸功能问题的一种方法，重点应关注间质性肺疾患的监测上。

　　由于间质性肺疾患常存在劳累性呼吸困难和疲劳等非特异症状，且常表现为肺活量和呼气率降低的限制性呼吸障碍模式;早期体检可见明显的胸廓活动度降低、细微的罗音、杵状指和发绀;随后的发现可包括肺源性高血压(但心衰少见);血气分析可见PO2轻度降低，特别是由运动所致(但很少显示CO2水平升高)。

　　因此，定期对患者临床症状、肺功能评定、血气分析等项检查可能是有匆?模?⒔??欣?诳?拐攵孕缘目蹈粗瘟啤?br> 以上仅为近一段时间来，根据有限的资料和专家的指导，所形成的粗略建议，其中定然存在错误和不当之处，因此，迄今为止仍忐忑不安，惟恐有错，但在非常时期，以尽绵薄之力，是义不容辞的责任、是责无旁贷的义务。

　　因此，也真诚地希望广大专家能够予以批评指正，以使非典型性肺炎患者恢复期康复治疗方案更为完善，患者能够获得更大程度的康复。脊髓灰质炎后综合征(post-polio syndrome, PPS)形成的事例提醒我们，有必要对新发疾病的功能问题，甚至是远期功能问题，予以审慎的关注和预防性干预。

　　最后，衷心地祝愿所有患者能够早日康复!衷心地祝愿我国能够最终打赢这场没有硝烟的“战争”!

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