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关于印发2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见(第一版)的通知

发布时间: 2020-02-03

 

 

2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见

 

第一版)

 

针对目前新型冠状病毒感染肺炎患者存在不同程度的呼吸功能、躯体功能以及心理功能等障碍,中国康复医学会委托中国康复医学呼吸康复专委会,协同中国康复医学会远程康复专委会、中华医学会物理医学与康复专委会心肺康复学组,共同编写了《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见》。本指导意见仅为康复从业人员在呼吸康复会诊以及后期康复过程中提供治疗和防护参考是指导康复从业人员在原则范围内进行呼吸康复治疗的参考,并不取代临床康复工作人员的判断。

、呼吸康复治疗的基本原则

一)前提:首先严格遵照国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的要求。所有接触患者进行呼吸康复评估及治疗的人员,必须经过当地医院感染控制培训,考核合格后方可上岗。对于入住ICU的重型/危重型患者,因病情危重,生命体征不稳定,目前不建议康复治疗师进入ICU为患者进行呼吸康复治疗,如需在隔离病区内为患者进行呼吸康复治疗,必须得到临床医生明确的会诊要求,且与临床医疗团队共同评估呼吸康复治疗的可行性,必要性及获益,制定详细的感染防控和呼吸康复治疗方案后方可进行。

二)目的:对新型冠状病毒感染肺炎的患者,呼吸康复治疗的目的是尽可能与团队协同工作,降低死亡率,改善预后,最大程度地保留功能和提高生活质量。

三)角色:必须认清呼吸康复目前仅可能起辅助作用,且针对新型冠状病毒感染肺炎的呼吸康复尚缺乏国内外的循证和研究指引。其介入必须取得医疗团队共识,即令治疗获益,过程安全,节省成本,并愿意提供协同。

四)时机:呼吸康复介入的时机取决于对患者病理生理机制的认识,以及生命体征是否稳定,是否排除呼吸康复的禁忌证以及患者的临床表现。病程进展时为不妨碍医疗观察,应停止呼吸康复介入。

五)方式:建议通过使用教育视频、小册子或者远程会诊为主的方式对患者进行呼吸康复指导,以节省防护用品资源和避免交叉感染。

六)个性化:无论何种方式进行呼吸康复介入,都应遵循个性化原则,尤其重症、高龄及存在多种基础疾病的患者。

七)评估:评估和监测应该贯穿整个呼吸康复治疗的始终。

二、呼吸康复治疗的特别考虑

一)胸部物理治疗操作,比如:指导性咳嗽,呵气训练,气管压迫刺激等可能增加病毒扩散的风险,应该减少此类操作。因为不确定气溶胶生成过程是否会因为逃逸增加感染风险,当患者接受无创通气、氧疗、雾化治疗时,应警惕被感染风险的增加。

二)所有接触患者进行呼吸康复评估及治疗的康复从业人员,应严格遵照国家卫生健康委员会印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》的要求执行。

三、呼吸康复治疗的目标

(一)短期目标(原则上2周内)

1.提高通气效率。

2.提高有效肺容量。

3.改善氧合。

4.减少呼吸做功,缓解呼吸困难。

5.促进气道分泌物的清除。

6.预防身心机能恶化和增强活动能力。

7.预防深静脉血栓、皮肤压疮等并发症。

(二) 长期目标

1.重塑活动能力和健康。

2.重返社会,回归工作岗位。

四、普通型患者的住院期呼吸康复治疗

(一)普通型患者的界定:

1.符合《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知》疑似病例/确诊病例的诊断标准。

2.具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

(二)普通型患者的呼吸康复治疗:

1.体位管理

1)为减轻平卧体位对肺通气和灌注的不利影响,推荐非睡眠时间内可多采取靠坐位休息,如床头抬高60度。

2)坐位或站立位身体前倾,有助于膈肌活动,降低呼吸做功和增加肺容量。

3如有痰液潴留的问题,建议针对受累肺叶行体位引流(如:疾病累及单侧肺时,健侧肺在下)。

(4)适当的体位有助于优化动脉血的氧合和V/Q比。

2.气道清洁

1清洁气道时可采用深吸气阶段扩张的方法帮助排痰,以避免用力咳嗽,咳痰时应用密闭的塑料袋遮挡,避免造成病毒传播。

2避免使用震动排痰机震动排痰,以免造成血压饱和度下降和心律失常的风险。

3.呼吸控制训练

1体位:对出现呼吸困难卧床患者可在床上采取60度靠坐位,膝关节下垫一个枕头,保证膝关节屈曲,并略微高于髋关节的位置进行;可下床活动的患者可在坐位下进行。

2)动作:放松肩、颈部辅助吸气肌,上肢进行支撑,经鼻缓慢吸气,经口缓慢呼气的下胸部扩张呼吸训练。

4. 活动及运动

(1)具备自主活动能力的患者,可在隔离病房内以尽量独立日常生活活动来保持运动功能。确定病情稳定时,也可设计坐起、起立、伸腰、抬腿、迈步等动作编排活动,分成小段进行以利于自我观察,每日活动时间争取累计在1小时以上,严格避免疲劳。所有活动应尽量在原地进行,不产生患者在病房内流动。

(2)无法站立的患者,可选择坐位/半卧位/卧位,在教育视频和小册子指导下进行握拳、举臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四头肌及臀肌等长收缩等活动。

五、重型/危重型患者的呼吸康复治疗

(一)重型患者的界定:

符合下列任何一条

1.呼吸窘迫,RR≥30 /分。

2.静息状态下,指氧饱和度≤93%

3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)

(二)        危重型患者的界定:

符合下列任何一条

1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气。

2.出现休克。

3.合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。

(三)重型/危重型患者的呼吸康复治疗:

1.呼吸康复治疗需在临床治疗团队共同讨论后指导变换体位。

2.患者在进行活动时需要保证给予充足的氧气。

3.任何造成患者与呼吸机断离的呼吸康复治疗技术均应避免。

(四)重型/危重型患者特殊问题的对症呼吸康复治疗:

1.干咳:不建议进行呼吸康复治疗。

2.乏力:通过视频、小册子指导合理变换体位,优化呼吸肌功能,减轻呼吸肌做功,同时为患者提供并指导能量节省技术。

3.肺容量下降和肺不张:可针对性选择改善症状的体位,如侧卧位、俯卧位。在不增加患者疲劳的情况下,鼓励适当活动。

4.低氧血症:患者在进行活动时需要监测血氧饱和度并保证给予充足的氧气,如SpO2<88%,则需终止康复治疗。

5.呼吸做功增加和呼吸困难:放松技术、体位管理以及呼吸控制技术。如有必要,终末期患者有必要接收姑息性药物治疗来缓解呼吸困难。

6.分泌物潴留和排痰困难:可应用体位引流、拍背等手法及振动排痰等技术,注意避免引起或加重支气管痉挛。

7.运动能力和耐力下降:卧床患者可在床上进行渐进性的肢体主动活动或器械被动活动。离床患者可在使用呼吸控制技术的帮助下,在床边行坐站转移和原地踏步等活动。所有活动不以引起血氧饱和度和血压下降为原则。

8.合并肝肾功能损害:选择有利于膈肌活动的体位如半卧位,注意此类患者难以耐受头低位。

9.贫血或凝血功能异常:在进行呼吸康复治疗前应检查血红蛋白和凝血功能指标,避免活动引起组织缺氧、出血等问题。

10.血栓问题:对于卧床患者,可指导踝泵运动或使用弹力袜,以防止下肢深静脉血栓的发生

、疑似/确诊轻症患者隔离期间的呼吸康复指导意见

(一)疑似/确诊轻症患者的界定:

符合《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知》疑似病例/确诊病例的诊断标准,症状轻微,不需住院治疗,采取单间隔离和医学观察措施的患者。

(二)隔离期间的呼吸康复的治疗方法:

1.能量节省技术

(1)通过教育视频和小册子学习能量节省技术。

(2)清洁气道时可采用呵气的方法帮助排痰,以避免用力咳嗽,咳痰时应用密闭的塑料袋遮挡,避免造成气溶胶播散。

2.室内适量活动

(1)具备自主活动能力的患者,可在隔离室内以尽量独立日常生活活动来保持运动功能,分成小段进行以利于自我观察,每日活动时间争取累计在1小时以上,严格避免疲劳