经验分享：肺大疱直径＞5cm患者的高压氧治疗【冰轮杯第五届氧与健康网络科普大奖赛参赛作品】

作者：秦金燕 宁纪宇

单位：山东省临沂市人民医院

病例1

44岁男性，2021年10月因外伤后四肢瘫痪4小时余入院，诊断为“脊髓损伤”，行手术治疗。术后为促进脊髓功能恢复，请我科会诊拟行高压氧治疗。

患者既往有35年大量吸烟史，入院胸部CT示：慢支并双肺气肿、双侧多发肺大疱，最大者有75.6×41.1mm（图1）。

因伤情严重，患者及家属迫切要求尽快恢复。我科医生在会诊时与患者及充分沟通治疗风险，患者知情同意后，根据患者病情，制定个体化治疗方案。治疗期间全程心电监护、严密观察病情变化。除稳压吸氧外，减压期间也吸氧，并注意避免咳嗽、屏气等。

高压氧治疗方案：首次：给予1.5ATA，加压20分钟，稳压吸氧30分钟，休息5分钟，再吸氧30分钟，减压40分钟。第2-7次：给予1.6ATA，加压、稳压时间不变，期间减压时间从40min逐步缩短至30min，第8-10次：给予1.8ATA，时程（分钟）：20-30-5-30-30。每次治疗期间严密观察患者整体状态，治疗结束后仔细了解情况，均未出现咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难等问题。

10次高压氧治疗结束后，患者肌力改善，复查胸部CT示肺大疱形态与高压氧治疗前无明显变化（图2）。

图1：高压氧治疗前（2021年11月1日）

图2：高压氧治疗10次后（2021年11月25日）

病例2

53岁男性，2021年10月因“突发意识不清5小时”来院，诊断为急性重度一氧化碳中毒，行颅脑 DWI多发斑点状高信号。

胸部CT示：双肺多发肺大疱，双肺间质纹理增粗，肺大疱直径＞5cm（图3），无吸烟史。

根据患者病情，需要紧急救治，我们特制定个体化救治方案。治疗期间全程心电监护，除加压吸氧、稳压吸氧外，减压期间继续吸氧。

高压氧治疗方案，首次：予以2.2ATA，加压30分钟，稳压吸氧30分钟，休息5分钟，再吸氧30分钟，减压40分钟。第2-4次：2.0ATA ，时程（分钟）：20-30-5-30-30。第5次之后：2.0ATA ，时程（分钟）：20-30-5-30-25。治疗期间均无胸痛、胸闷、呼吸困难等情况发生，患者在治疗40次后复查胸部CT示：肺大疱形态与高压氧治疗前无明显变化（图4）。

图3：高压氧治疗前（2021年10月19日）

图4：高压氧治疗40次后（2021年12月10日）

肺大泡根据病因可分为①继发性肺大疱肺大疱：多继发于炎性刺激如肺炎、肺结核和肺气肿等；②特发性肺大疱：有些是先天基因异常引起，也有一些原因不明，多见于年轻人，尤其是瘦高体型，患者多以自发性气胸发病。高分辨CT较X线可清晰的显示肺大疱的大小、位置和分布，为肺大疱的诊断、疾病程度评估提供指导，减少漏诊，提高病变检出率。

根据文献报道，王敏等人报告了两例肺大疱患者高压氧治疗过程，其中一例肺大疱直径12 mm，另一例多个肺大疱直径＞15 mm，高压氧治疗后均无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等症状。康裕斌等人分析了7例合并肺大泡直径均≤1 cm肺大疱患者治疗心得，治疗期间患者均未出现气胸症状，胸部 CT 复查均未出现肺大泡破裂。上述两篇报道证实了较小肺大疱行高压氧治疗的安全性。而目前国内外对于合并较大肺大疱行高压氧治疗的相关文献较少。

病例一，有35年吸烟史，无其他基础疾病，考虑其肺大疱与长期烟雾刺激有关，其最大肺大疱过大，因其为颈髓损伤恢复期患者，为最大限度减少患者肺大疱破裂可能，初始治疗通过降低治疗压力并延迟减压时间防止肺大疱破裂，治疗结束后患者病情稳定，故后续方案逐步提高治疗压力。病例二，既往虽无高血压病史外的其他基础疾病及吸烟史，但其肺大疱壁较厚，因其为急性一氧化碳中毒，首次用较高治疗压力效果更好，故予以适当延迟减压，该患者治疗后无不良事件发生。

既往研究发现，重度肺气肿、肺大疱患者的肺组织顺应性低，弹性差。因在常规高压氧治疗过程中，肺内外压力不易平衡，易造成肺气压伤，因此被视为高压氧治疗的相对不安全因素。目前越来越多的治疗实践表明，在高压氧治疗过程中，肺大疱是否破裂取决于病变部位、大小、泡壁厚度以及肺内外压力差等。

因此，为最大限度保证治疗安全，对于肺大疱患者高压氧治疗注意事项总结如下：1、根据所治疗病种，适当降低治疗压力。2、 避免减压过快，适当延长减压时间。尤其是减压后期，根据Boyle-Mariotte定律，当从较低压力减压与从较高压力减压，通过减相同压力比较，前者气体体积膨胀的比例比后者大。故对于此类患者，在减压阶段施行延长减压时间，尤其是减压后期，使压强变化速率进一步降低，可最大限度避免肺大疱破裂。3、减压期间吸氧，可减轻发生肺气压伤后的严重后果，万一肺大疱发生破裂，吸空气所引起的后果要比吸氧更严重。因为氧气可以被人体代谢吸收，氮气不会被代谢。4、做好宣教，咳嗽时暂停减压，严禁屏气或用力，保持正常呼吸和呼吸道通畅。5、必要时，使用支气管扩张剂。6、准备胸腔穿刺包、做好应急预案。6、既往因肺大疱发生过自发性气胸患者，更应权衡利弊慎重治疗。