高压氧助力急性坏死性筋膜炎的愈合

中国康复医学会高压氧康复专业委员会

覃慧悦黄姚萍广西医科大学附属武鸣医院高压氧科

一 病例资料：

患者张某，男性，45岁，因"肛周、会阴疼痛4天"于2018-11-30入院。入院检查：肛周5点钟方向距离肛门1cm处可见3×2cm创面，脓液覆盖，周围红肿、压痛、双侧阴囊明显肿大，部分阴囊皮肤晦暗，可闻及明显恶臭味，阴囊触痛、透光试验阳性。血糖：24.8mmol/L。空腹胰岛素测定：3.23mIU/L，入院诊断：1.肛瘘；2.肛周脓肿；3.阴囊脓肿；4.阴囊皮肤坏死；5.会阴脓肿；6.2型糖尿病。

2018-11-30行肛瘘切除术+阴囊坏死切开清创引流术，术中增加诊断：阴囊坏死性筋膜炎。术后予加强抗感染治疗、消肿、胰岛素降糖等措施。2018-12-3日开始高压氧治疗，压力2.2ATA，每日一次，治疗2次后症状加重，12月5日患者诉双侧腰部肿痛明显，皮肤张力高，伴皮温高，压痛及可疑反跳痛，肿胀明显。临床考虑双侧腰、腹部、腹股沟坏死性筋膜炎，于2018-12-5 16:30行双侧腰、腹部、腹股沟坏死性筋膜炎切开清创引流术，术后常规降糖、抗感染、控制低蛋白血症、纠正贫血及水电解质紊乱等基础治疗，12-6日重新高压氧治疗，压力2.6ATA，每日1次， 12-21日患者病情稳定行会阴部、阴囊、腹股沟及双侧腰腹部慢性溃疡创面修复缝合术，彻底清除坏死皮肤、皮下脓液、坏死的组织及筋膜，并留置多根引流管，部分负压引流。2019-1-8日摘除负压引流，1-9日又重新高压氧治疗，压力2.6ATA，每日一次，1-12日患者双侧腰腹部缝合处无渗出，能坐起，轮椅送来高压氧治疗，改高压氧压力为2.2ATA，每日一次，2019-1-20日双侧腰、腹部、腹股沟创面基本愈合，阴囊创面皮肤仍缺损约6×7cm。2019-1-30日阴囊创面皮肤缺损约3×4cm，局部大量肉芽组织增生及疤痕覆盖，1-31日停止高压氧治疗，行阴囊慢性创面修复术+带蒂复合组织皮瓣成形术+皮瓣移植术，术后创面持续负压引流，常规降糖、抗感染，2-16日患者血糖控制平稳，阴囊术口愈合基本完全，皮瓣血运良好，皮下无波动感，无触痛出院。

二 高压氧治疗流程及病情转归：  

三  高压氧治疗机理：

糖尿病患者机体免疫系统受到抑制，需氧菌、厌氧菌和混合菌引起的软组织坏死性感染日益增多，坏死性筋膜炎在深筋膜层内呈进行性快速蔓延，伴有皮肤和皮下组织继发性坏死，疾病的发展具有不可预见性，可无痛或轻痛快速爆发严重系统败血症。早期、正确、有效的外科清创术是坏死性筋膜炎治疗的基础，外科手术+抗生素+高压氧综合治疗才能带来更好结果，高压氧可增加组织氧分压，收缩血管，减轻受感染区域的水肿，抑制细菌的生长繁殖，增加白细胞的活性，减轻了全身中毒反应，阻止坏死性感染进一步扩大，改善总的预后。

四  建议：

该患者总共做了30次高压氧治疗，其中13次为2.6ATA、17次为2.2ATA（1次/天）,早期2.6ATA超高压力对控制感染、挽救生命方面，较常规压力更有意义。在参考文献中高压氧治疗建议使用2.8-3.0ATA，尽量不低于2.4ATA，甚至采用“3日7次”疗法，但一天2-3次的高压氧治疗，需要与临床、护理等协调好，该患者在第二次创面修复，置引流管约18根，部分负压引流，19天内反复和患者、医护沟通均未能进行高压氧治疗，略有遗憾。