颅脑损伤的康复治疗

颅脑损伤发病率仅次于四肢创伤，是重大公共卫生和社会经济问题。据估计，至2024年，颅脑损伤将成为全球第3大致死和致残原因。

首先，我们要知道什么是颅脑损伤？

颅脑损伤又称颅脑创伤、脑外伤，是指因各种外力导致大脑功能的改变或者病理的改变引起暂时性或永久性神经功能障碍。颅脑损伤常见的外部因素包括交通事故、高处坠落、工矿事故以及各种锐器、钝器对头部的伤害等。

颅脑损伤常常导致患者注意力、记忆力、信息处理速度及执行功能方面的损伤。即使是最常见的轻型颅脑损伤，仍有约1/3的患者会出现数周甚至数年之久的症状，即脑震荡后综合征（post-concussive syndrome, PCS），主要表现为：

颅脑外伤三个月后仍出现精神（如抑郁、冲动、焦虑）；

认知（如记忆力损害、注意力集中困难）；

躯体（如头痛、头晕、失眠、疲乏等）上的功能障碍；

这些症状给患者的学习、工作和社会交往等带来不同程度的消极影响。

由于颅脑外伤的并发症和后遗症较多，因此康复治疗应是全面康复，且应贯穿颅脑外伤治疗的全过程。颅脑损伤的康复治疗可分为3个阶段，即早期、恢复期及后遗症期康复治疗。

1、颅脑损伤早期康复治疗

颅脑损伤早期指的是患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定48小时内。早期康复有助于提高患者觉醒能力、预防并发症以及促进患者功能恢复。常见康复治疗措施如下：

（1）保持良姿体位

头的位置不宜过低，以利于颅内血液回流。偏瘫侧上肢应保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微屈，踝保持中立位。每隔两小时翻身一次，以预防压疮。为了增加偏瘫侧的感觉刺激，多主张患侧卧位。

（2）提高患者觉醒能力

可采用直立姿势训练、肢体按摩、针灸、被动活动及快速刷擦、拍打、挤压、冰刺激等治疗方式增加对大脑的刺激，同时有助于维持与恢复关节的活动范围。此外，高压氧疗可以促进脑功能恢复。

（3）预防关节挛缩

对易于短缩的肌群进行伸展练习，进行被动关节活动范围的练习等，最好每天练习2次以上。

（4）预防体位性低血压

常用起立床进行训练。起立床可固定在0～90°之间的任意位置，初次倾斜角度常设为30度左右，每天可站立2次，每次20～30分钟，在患者适应此角度之后，可将起立床每次以5～15度的速度调整至直立状态。在患者站立过程中，注意观察患者情况，询问患者感受。

（5）预防下肢静脉血栓形成

常用抬高下肢、穿弹力袜以及间歇性气压泵等治疗。对主动活动差的患者还可进行被动运动、低频、肌肉功能性电刺激等，对主动活动尚可的患者可指导患者主动运动；对已出现下肢深静脉血栓者，应避免压迫下肢、避免下肢不当活动以防止血栓脱落引起肺栓塞等的危及生命严重并发症。

（6）预防坠积性肺炎

进行呼吸功能训练，包括帮助气道分泌物排出、逐步脱离机械通气，过渡到辅助或自主呼吸。

2、颅脑损伤恢复期的康复治疗

颅脑损伤恢复期是生命体征已稳定1-2周后。此阶段康复治疗目标为最大限度地恢复患者的运动、感觉、认知、语言等能力，提高患者生活自理能力及生存质量。 

（1）促进运动功能恢复

①肌力训练：

当患者处于意识障碍或者肌力0～1级时，应注意对患者进行正确的体位摆放，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。可进行肢体被动运动和关节活动度训练防止关节强直挛缩和肌肉萎缩。采用被动运动、按摩和低频直流电刺激，以增加瘫痪肌肉部位的血供，减缓肌肉的萎缩。应遵循先下肢，后上肢，先大关节，后小关节的原则。

当患者处于意识清醒且肌力1～2级时，在上述康复治疗基础上，增加肌电生物反馈治疗。这种肌电生物反馈治疗是运用敏感的电子仪器，引出主动收缩时肌肉的肌电电流，同时将此电流加以放大并转化为一些能被感官所能感觉到的光、声音、颜色的信号，对患者进行声音刺激、视觉（颜色）刺激、气味刺激、热刺激、冰刺激。肌电生物反馈电刺激法在上述肌电生物反馈的基础上，增加了低频直流脉冲电流，可刺激肌肉收缩，带动关节的活动。当患者肌力达到2级时还可进行徒手助力肌力训练。

当患者肌力3级时，可进行主动抗重力或抗阻力肌力 训练。由于存在病态的联合反应或协同反应，当患者主动收缩肌肉时，常常被拮抗肌所抑制或抵消。故这时仍需继续采用肌电生物反馈电刺激法，既能较好地增强肌力，同时又训练了主动肌与拮抗肌协调的功能。

当患者肌力达到4级时，主要依靠肌肉的主动收缩练习来增强肌力，包括：等张收缩、等长收缩或等速收缩练习等。常可借助弹力带或相关器械进行渐进式抗阻肌力训练。

②上肢功能训练

通常上肢功能恢复先从屈曲性联合运动开始，所以早期要鼓励患者进行这类联合运动，但到后期，这种联合运动可干扰正常活动功能，故应采取抑制性的联合运动，也即发展伸肌的联合运动来抑制屈肌的联合运动。可通过缓慢、持续牵伸屈肌以及多种刺激，包括听觉（说明动作的组成或指令）、视觉（注视如何进行）、触觉（治疗人员用手接触肢体），最后对来自本体感受器的刺激做出反应，进行有目的性的动作（如取物、穿衣、进食等）。

当引发随意活动后，即应注意加强肌力练习。上肢应多注意伸肌肌力，以促进肌力的平衡。在进行上述功能性活动中，可逐步增加上肢和手的运动控制能力训练和协调性训练，训练过程中要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到肢体远端关节的功能恢复。

③下肢功能训练

当偏瘫侧下肢肌张力增高和主动运动控制能力差时，常先抑制异常的肌张力，再进行有关的功能性活动。下肢肌张力增高主要为伸肌，故应以促进下肢的屈肌功能恢复为主。对于足严重跖屈、爪状趾、踝内翻的患者，可将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈。对健侧肢体则应发展其活动能力，若优势侧与患肢为同侧，则应尽力发展健侧的各种代偿功能，如写字、进食、梳洗等。如健侧用力时，患侧出现痉挛，则需避免健侧过于用力和作抗阻活动。下肢的运动控制训练可在屈髋屈膝位、屈髋伸膝位、伸髋屈膝位进行偏瘫侧下肢主要关节的主动运动控制活动。训练方式如下：

扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩同宽，慢慢下蹲后再起立，反复进行3-5分钟。

患肢摆动法：单或双手前伸或侧伸扶住固定物，单足负重而立，患肢前屈、后伸、内收、外展摆动3-5分钟。或取仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢直腿抬高到一定限度，作内收、外展5-10分钟。

内外旋转法：手扶固定物站立，单足略向前伸，足跟着地，作内旋和外旋3-5分钟。或患者取仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，双手置于体侧，以足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋活动5-10分钟，以功能受限严重一侧为主。

屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢自然分开，以双足下部为轴心，反复作屈髋屈膝运动3-5分钟，以髋关节受限严重侧为主，幅度、次数逐渐增加。

开合法：患者正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90°，双足分开，以双足间为轴心，做双膝外展，内收运动3-5分钟。或患者取俯卧位，双膝与肩同宽，下肢伸直，双手置于胸前上方，然后屈膝90°，以双膝前部作轴心，作小腿内收、外展活动5-10分钟，以髋关节严重一侧为主，幅度、次数逐渐增加。

蹬空屈伸法：患者仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，蹬车运动5-10分钟，以屈曲髋关节为主，幅度、次数逐渐增加。

（2）促进认知知觉功能恢复

虽然颅脑损伤可导致运动功能障碍，但其认知功能障碍可能更为严重。对于有认知知觉功能障碍的患者，我们可以和他们玩一些有趣的小游戏，例如：

①猜测游戏：

取两个透明玻璃杯和一粒弹球，在患者注视下将一个杯子扣在弹球上，让患者指出哪个杯子中有弹球，反复进行数次。成功后可通过逐步改用不透明的杯子、用三个或更多的杯子、用两粒或更多不同颜色的弹球等方式以增加训练难度。

②删除作业：

在一张纸中部写几个大写的汉语拼音字母如KBEZBOY(也可依据患者文化程度选用数字或图形)，让患者删除指定的字母如其中的“B”。成功后，改变字母顺序和要删除的字母，反复进行多次。进一步可通过逐步缩小字母的大小、增加字母的行数、增加小写字母或插入新字母等方式以增加训练的难度。

③时间感：

给患者一个秒表，让他按命令启动，并于10秒内停止。如此反复进行练习。随后可以逐步延长秒表走动时间以增加训练难度，进而还可在与患者交谈时分散其注意力的情况下进行训练，以进一步提高难度。

④顺序作业:

让患者按顺序写出0～10的数字，如有困难，可排列10张数字卡。成功后加大数字系列，反复进行。随后改为让患者按奇数或偶数的规律说出或写出一系列数字，并由治疗师任意改变起点的数字。在此基础上再进行该列数字的算术处理如在在该列数字的每4个数字的最后一个数字上加上由治疗师指定的数目，并由患者报出两者相加的结果等方式以增加训练难度。

⑤视觉记忆：

先将3-5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。

⑥编故事：

把要记忆的内容按患者的习惯和爱好编成故事，有助于记忆。

进行记忆训练时，应掌握的原则是：每次训练的时间要短，开始要求患者记忆的东西要少，信息呈现的时间要长。以后逐步增加信息量，反复刺激，提高记忆能力。训练应从简单到复杂，可将整个练习分解为若干小节，分节进行训练，最后再逐步联合训练。如每次记忆正确时，应及时地给予鼓励，使其增强信心。

（3）促进异常行为的恢复

颅脑损伤的行为障碍是多种多样的，包括易怒、消极状态、不能克制的状态等。行为障碍的治疗目的是设法消除患者异常的或不为社会所接受的行为，促进其更好地融入社会。治疗方式包括创造适宜的环境、药物治疗以及行为疗法。

行为疗法治疗原则如下：

对所有恰当的行为给予奖励；

拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为；

在每次不恰当行为发生后的短时间内，杜绝一切奖励性刺激；

在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚；

在极严重或顽固的不良行为发生之后，给予其厌恶的刺激。

（4）促进言语能力恢复

颅脑损伤患者言语障碍的特点是言语错乱、构音障碍、命名障碍以及失语。一般发病3～6个月是失语症状恢复的高峰期，但对发病2～3年后的患者经过训练也会有不同程度的改善，所以勤加练习是康复的关键。

言语训练时间一般每日1-2次，每次30-60分钟，耐受力差者也可从15-20分钟开始逐步增加训练时间。训练方法包括呼吸训练、发音器官训练、发音方法训练、构音训练等。

3、颅脑损伤后遗症期的康复治疗

颅脑损伤后遗症期康复是指以社区及家庭重新融入性训练为主的康复指导。颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，病情较复杂，可能既有锥体系损害又有锥体外系损害，经过临床治疗和正规的早期及恢复期康复治疗，患者的各种功能已有不同程度的改善，但部分患者仍遗留不同程度的后遗症。此阶段康复治疗目标主要为使患者学会应对功能不全状况，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，促使患者回归社会。常用康复治疗如下：

（1）日常生活能力训练：继续强化患者自我料理生活的能力，学习乘坐交通工具、购物等，逐步与外界社会直接接触，提高其生活质量。

（2）继续维持或强化认知、言语等障碍的功能训练。

（3）康复辅具训练：对已出现畸形的肢体通过矫形支具来矫正畸形或防止畸形加重；对下肢承重关节，矫形器可减轻或免除长轴承重；此外还可通过特定装备代偿已失去功能，使瘫痪的肢体产生运动或辅助肢体活动。

（4）职业训练：颅脑损伤中大部分为青壮年，因此功能康复后尚有返岗需求，应尽可能对该部分患者进行相关工作技能的训练。

在社会经济和医疗技术突飞猛进的现代社会，颅脑损伤的致死率有大幅度下降，但其致残率仍然居高不下。因此，颅脑损伤的治疗重点在于积极治疗原发病的同时早期纳入康复治疗帮助预防并发症、提高身体功能、减少后遗症并改善生活质量，以期最大程度地减轻疾病对患者及家庭的不利影响，帮助患者早日回归家庭，回归社会。

作者：丁培源、朱佳晔、邓丽莎

单位：上海健康医学院附属崇明医院、上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科